Inscription en ligne

Quelle(s) discipline(s) souhaitez-vous pratiquer ?

Sélectionnez votre dojo de rattachement :

Roussillon Anneyron Chanas Saint Rambert d'Albon

Avez-vous été adhérent du club la saison passée ?

Oui Non

Avez-vous un membre de votre famille déjà inscrit ?

Oui Non

Nom

Prénom

Sexe

Masculin Féminin

Date et lieu de naissance (JJ/MM/AAA)

Grade (ceinture blanche si vous n'avez jamais pratiqué)

Avez-vous déjà pratiqué le judo/jjb/taïso ?

Oui Non

Adresse

Code postal

Ville

Numéro de téléphone

Adresse email

Nom du médecin traitant

Téléphone du médecin traitant

Informations complémentaires (asthme, allergies, etc.)

Titre du représentant légal

Père Mère Tuteur

Nom du représentant légal

Prénom du représentant légal

Téléphone du représentant légal

Mode de paiement

Chèque Espèces

Demande de licence

J'autorise les dirigeants du club à saisir et valider ma demande de licence via le site internet de la Fédération.

Diffusion de photos

J'autorise la diffusion de photos sur lesquelles j'apparais, dans la presse locale et sur les réseaux sociaux.

Données

J'autorise le Rhodia Judo Loïc Lafont à traiter mes données personnelles dans le cadre de mon adhésion en tant que membre à l'association.